Tiêu chí

Năm 2016

Năm 2017

Giải pháp thực hiện

Người thực hiện

Tiến độ

A

GIÁM SÁT PHẦN A: BS HUY

A1.2

3

3

- Người bệnh truyền nhiễm đường hô hấp sau khi sàng lọc được vào khu vực chờ riêng, Làm buồng khám riêng tại khoa lây.

- Lắp ti-vi cho người bệnh xem tại phòng chờ hoặc sảnh chờ.khối nhà điều trị

Hiệp - Nga . Linh

Quý I

A2.2

3

4

- Khu vệ sinh được cải tạo, có quạt hút mùi bảo đảm thông gió, bảo đảm sạch sẽ không có mùi hôi.

Hiệp - ĐD trưởng

Quý II

- Các khoa ghi sổ nhật ký các giờ làm vệ sinh theo quy định

A3.1

3

4

- Vườn hoa được được quy hoach gọn gàng, đẹp

Hiệp – Luật

Quý III

- Không có bãi cỏ dại mọc hoang trong khuôn viên bệnh viện.

A3.2

3

4

- Mời chuyên gia tập huấn phương pháp 5S cho nhân viên.

Hiệp - ĐD trưởng

Quý II

- Áp dụng phương pháp 5S cho Khoa khám bệnh, khoa dược, khoa nội, khoa YHCT.

A4.3

3

4

Bệnh viện đăng tải thông tin về giá dịch vụ y tế, giá thuốc, vật tư… trên trang thông tin điện tử của bệnh viện

Dũng - Thắng.Nga

Quý I

A4.5

3

4

- Báo cáo phân tích “nguyên nhân gốc rễ” các vấn đề người bệnh thường phàn nàn, thắc mắc xảy ra do lỗi của cá nhân, lỗi hệ thống.

- kế hoạch và bản danh sách phân công người trực đường dây nóng trong và ngoài giờ hành chính (24/24 giờ).

Luật, hiệp, điều dưỡng trưởng

Thường xuyên

B

GIÁM SÁT PHẦN B: BS SƠN

B1.2

2

3

Có đặt ra các chỉ tiêu cần đạt cho các tỷ số trong mức 2 theo từng năm và được quy định trong văn bản do bệnh viện đã ban hành.

Hiệp

Quý II

B1.3

1

3

- Có quy định tiêu chí cụ thể khi tuyển dụng nhân viên cho các vị trí việc làm.

Hiệp

Quý II

- Có đầy đủ bản mô tả công việc cho toàn bộ các chức danh nghề nghiệp, đã được Giám đốc phê duyệt.

B2.2

3

4

Tiến hành đánh giá việc triển khai nâng cao thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức theo định kỳ và có báo cáo  kết quả đánh giá.

Hiệp

Quý III

B3.2

2

3

Sẵn có vòi nước rửa hóa chất bắn vào mắt; sẵn có thuốc, dịch truyền sơ cứu phơi nhiễm HIV…)

Thủy XN, Hiệp

Quý III

B3.4

1

3

- Các nhân viên y tế làm công tác chuyên môn được tham gia sinh hoạt khoa học định kỳ ít nhất 3 tháng/1 lần.

Hùng

Thường xuyên

- Có mời chuyên gia và nhân viên trẻ báo cáo, trình bày chia sẻ kinh nghiệm trong các sinh hoạt khoa học định kỳ.

B4.2

2

3

Lập sổ thống kê các văn bản chỉ đạo của Bộ Y tế, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Sở Y tế và cơ quan chính quyền khác trong năm.

Hiệp

Quý I

B4.3

2

3

Tỷ lệ “người quản lý” có thể giao tiếp thông thường bằng tiếng Anh (hoặc có chứng chỉ Anh văn B trở lên) chiếm ít nhất 50% tổng số “người quản lý”

Hiệp

Thường xuyên

C

GIÁM SÁT PHẦN C: BS NGỌC

C1.1

2

3

- Lực lượng bảo vệ có chứng chỉ, giấy tham gia khóa tập huấn

Hiệp

Thường xuyên

- Làm cửa kiểm soát được người ra vào khoa Lây.

C1.2

1

3

- Các họng nước cứu hỏa dự phòng cho chữa cháy trong khuôn viên bệnh viện bảo đảm luôn sẵn có nước.

Hiệp

Quý III

- Có tổ chức huấn luyện phòng cháy, chữa cháy cho ít nhất 50% nhân viên bệnh viện 1 lần trong năm

C2.1

2

3

Những thông tin trong hồ hơ bệnh án nghi đầy đủ rỏ ràng, không tẩy xóa, đảm bảo quy chế.

Vui - các BS

Thường xuyên

C4.1

2

3

- Thành lập khoa hoặc tổ kiểm soát nhiễm khuẩn. Lãnh đạo khoa có trình cử nhân đại học trở lên.

Luật, các điều dưỡng trưởng

Quý II

- Hội đồng KSNK họp 3 tháng/1 lần.

C4.2

2

3

- Các nhân viên của tổ kiểm soát nhiễm khuẩn được tham gia các lớp đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn.

Hùng - Luật

Quý II

- Xây dựng quy trình xử lý các trường hợp rủi ro, phơi nhiễm với các bệnh nguy hiểm hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn cao.

C4.3

2

3

- Lắp bồn rửa tay tại buồng có thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật bảo đảm vô khuẩn được xử lý qua hệ thống máy lọc nước.

Hùng - Luật

Quý III

C4.6

2

3

Có đo đạc và so sánh khối lượng nước đầu vào và chất thải lỏng đầu ra sau khi xử lý xong .

Hùng - Luật

Quý II

C5.1

1

3

Danh mục kỹ thuật đã được phê duyệt và công bố công khai cho người bệnh và người dân trên trang thông tin điện tử của bệnh viện

Vui - Dũng

C5.2

1

3

Đã triển khai thử nghiệm từ 03 kỹ thuật tuyến trên trở lên (hoặc từ 03 kỹ thuật mới, hiện đại lần đầu tiên thực hiện tại bệnh viện trở lên)*.

Ngọc - Vui

Quý III

C5.5

2

3

Ngọc - Vui, các trưởng khoa

Thường xuyên

Lập danh sách một số bệnh thường gặp (theo mô hình bệnh tật các khoa lâm sàng và chung bệnh viện), bệnh điều trị bằng kỹ thuật cao, bệnh có chi phí lớn cần ưu tiên giám sát việc tuân thủ các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị.

C6.2

2

3

-Tỷ lệ điều đưỡng, hộ sinh được đào tạo, tập huấn kỹ năng tư vấn, truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người bệnh chiếm từ 50% trở lên.

Luật - Mai

Quý II

C6.3

2

3

Toàn bộ người bệnh chăm sóc cấp I* được điều dưỡng, hộ sinh đánh giá, xác định nhu cầu và lập kế hoạch chăm sóc để thực hiện.

Luật - Mai

Quý II

C7.1

2

3

Bộ phận chế biến và cung cấp suất ăn được đào tạo, tập huấn về vệ sinh an toàn thực phẩm.

Hoa HSCC, Hiệp

Quý II

C7.3

2

3

Hồ sơ bệnh án có ghi các thông tin liên quan đến dinh dưỡng như kết quả đánh giá tình trạng dinh dưỡng, ngay từ phòng khám bệnh.

Hoa HSCC, PK, các BS

Quý I

C7.4

3

4

- Tổ chức truyền thông, giáo dục về dinh dưỡng cho người bệnh tại khoa điều trị hoặc hội trường.

- Các khoa LS xây dựng Phiếu tóm tắt thông tin điều trị 1 bệnh thường gặp tai khoa mình.

Mai – Hoa- các khoa

Thường xuyên

C7.5

2

3

Khoa/tổ dinh dưỡng tổ chức cung cấp suất ăn bệnh lý cho từng đối tượng người bệnh được bác sỹ điều trị chỉ định khẩu phần ăn bệnh lý

Mai - Hoa HSCC

Thường xuyên

C8.2

2

3

- Khoa xét nghiệm cử người đào tạo về quản lý chất lượng xét nghiệm (có chứng chỉ).

Thủy XN

Quý II

- Nhân viên khoa xét nghiệm tham gia đào tạo liên tục đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

C9.3

3

4

Có quy trình và phương án tổ chức cung ứng các thuốc hiếm theo yêu cầu điều trị và thuốc điều trị các bệnh hiếm gặp (trong trường hợp cần điều trị người bệnh tại bệnh viện, không chuyển tuyến).

Nga Dược

Quý I

C9.4

2

3

Bảo đảm 5 đúng khi sử dụng thuốc.

Nga Dược, các khoa

Thường xuyên

C9.5

3

4

- Có hệ thống lưu trữ thông tin thuốc.

Nga Dược

Quý III

- Tiến hành khảo sát, đánh giá (hoặc nghiên cứu) về tình hình thực hiện thông tin thuốc, theo dõi và báo cáo phản ứng có hại của thuốc tại bệnh viện.

C10.2

2

3

Có triển khai áp dụng ít nhất 03 kết quả nghiên cứu vào thực tiễn để cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh viện.

Ngọc, các TK lâm sàng

Quý III

D

GIÁM SÁT PHẦN D: BS SƠN

D1.1

2

3

 Phòng (hoặc tổ quản lý chất lượng) có ít nhất một nhân viên chuyên trách về quản lý chất lượng.

Hiệp - Vui

Quý I

D1.2

2

3

Xây dựng và triển khai đề án cải tiến chất lượng (trên quy mô khoa/phòng toàn bệnh viện).

Ngọc - Vui, các khoa

Quý I

D1.3

2

3

- Trang thông tin điện tử của bệnh viện; thông tin cập nhật thường xuyên ít nhất 1 tuần 1 lần

- Trang thông tin điện tử của bệnh viện cung cấp các thông tin chung về bệnh viện: lịch sử hình thành và phát triển; thành tích

Tổ T.Tin

Thường xuyên

D2.2

3

4

Có báo cáo, đánh giá lại ít nhất 1 lần trong năm việc ghi chép, báo cáo về sự cố y khoa tại bệnh viện, trong đó xác định những việc đã làm, chưa làm được, hoặc chưa đạt yêu cầu và các mặt hạn chế cần khắc phục.

Luật - Mai

Quý II

D2.3

2

3

Có xây dựng bảng kiểm đánh giá việc tuân thủ cho ít nhất 5 quy trình kỹ thuật

Luật - Mai

Quý III

D2.4

2

3

Có xây dựng các bảng kiểm để thực hiện kiểm tra, đối chiếu người bệnh và dịch vụ cung cấp.

Hùng - Mai

Quý II

D2.5

1

2

Có tiến hành rà soát tổng thể ít nhất 1 lần trong 1 năm và lập danh sách các vị trí có nguy cơ trượt ngã do thiết kế.

Hiệp

Quý II

D3.1

1

3

Báo cáo đánh giá CLBVcó phân tích rõ mặt mạnh, mặt yếu, khó khăn về chất lượng bệnh viện, những tồn tại và biện pháp khắc phục.

Vui

Quý IV

D3.2

2

3

Có 100% khoa/phòng xây dựng được ít nhất 1 chỉ số chất lượng cụ thể nhằm đánh giá và theo dõi chất lượng hoạt động của khoa/phòng đó.

Ngọc - Vui

Quý II

D3.3

2

3

Các báo cáo liên quan đến hoạt động quản lý chất lượng đầy đủ thông tin và làm theo đúng hướng dẫn.

Vui - Hiệp - Thắng - Nga

Thường xuyên

E

GIÁM SÁT PHẦN E: BS NGỌC

E1.1

2

3

Tỷ lệ hộ sinh có trình độ cử nhân trở lên chiếm ít nhất 30% tổng số hộ sinh của khoa sản.

Hồng, Diệu

Quý III

E1.3

2

3

Nhân viên khoa sản được tập huấn về tư vấn và hỗ trợ bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ chiếm từ 80% trở lên.

Hồng, Diệu

Quý II